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Was ist ein Pflegegrad?
Der Pflegegrad zeigt, wie stark ein Mensch in seiner Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Von ihm hängt ab, welche Leistungen die Pflegeversicherung übernimmt.
Als pflegebedürftig gilt, wer wegen gesundheitlicher Probleme körperliche, geistige oder seelische Einschränkungen nicht selbst ausgleichen kann und deshalb Hilfe von anderen braucht. Das muss auf Dauer bestehen, voraussichtlich mindestens sechs Monate (§ 14 SGB XI). Es gibt fünf Pflegegrade, von geringen Beeinträchtigungen bei Pflegegrad 1 bis zu schwersten Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die Pflege bei Pflegegrad 5.
Welche Leistungen es je nach Pflegegrad gibt, etwa Pflegegeld, einen Pflegedienst, den Entlastungsbetrag oder Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, lesen Sie im Ratgeber Pflege zu Hause. Diese Seite erklärt den Weg dorthin: Antrag, Begutachtung und Bescheid.
Wie beantragen Sie einen Pflegegrad?
Rufen Sie die Pflegekasse an oder schreiben Sie ihr formlos, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten. Angehörige, Nachbarn oder Bekannte können das übernehmen, wenn sie bevollmächtigt sind.
Liegt die Person im Krankenhaus oder in einer Reha-Klinik und muss die weitere Versorgung geklärt werden, gilt eine verkürzte Frist: Die Begutachtung ist dann spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags durchzuführen. Die ausführliche Begutachtung wird später nachgeholt. Die Schritte im Überblick:
- Antrag stellen: telefonisch oder schriftlich bei der Pflegekasse. Der Zeitpunkt des Antrags bestimmt, ab wann Leistungen gezahlt werden.
- Beratung nutzen: Die Pflegekasse muss Ihnen einen Termin zur Pflegeberatung anbieten, der innerhalb von zwei Wochen nach dem Antrag stattfinden soll, auf Wunsch auch zu Hause. Mehr dazu im Ratgeber Pflegeberatung.
- Begutachtung: Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachterinnen und Gutachter. Diese melden sich, um einen Termin zu vereinbaren.
- Bescheid: Die Pflegekasse entscheidet auf Grundlage des Gutachtens über den Pflegegrad und teilt Ihnen das Ergebnis schriftlich mit.
Pflegegrad: Wann zum Arzt?
Bei Warnzeichen zählt jede Minute. Für alles andere ist Ihre Hausarztpraxis die erste Anlaufstelle.
Sofort den Notruf 112 wählen
Zum Beispiel bei:
- Plötzliche Verwirrtheit, Sprachstörung, Lähmung oder ein herabhängender Mundwinkel
- Atemnot, Brustschmerzen oder Bewusstlosigkeit
- Sturz mit starken Schmerzen oder wenn die Person nicht mehr aufstehen kann
Noch heute ärztlich abklären, außerhalb der Sprechzeiten 116117
Zum Beispiel bei:
- Fieber oder wenn die pflegebedürftige Person kaum noch trinkt oder isst
- Deutlich verschlechterte Beweglichkeit oder Selbstständigkeit innerhalb kurzer Zeit
- Neue gerötete oder offene Hautstellen an Gesäß, Fersen oder anderen Druckstellen
Termin in der Praxis oder per Video
Zum Beispiel bei:
- Ärztliche Berichte und einen aktuellen Medikationsplan für die Begutachtung besprechen
- Hilfsmittel wie einen Rollator oder Inkontinenzhilfen verordnen lassen
- Zunehmende Vergesslichkeit, häufige Stürze oder Unsicherheit beim Gehen abklären lassen
- Wenn Sie als pflegende Angehörige oder pflegender Angehöriger erschöpft oder überlastet sind
Allgemeine Orientierung, keine Diagnose. Im Zweifel lassen Sie Beschwerden lieber einmal mehr ärztlich ansehen.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Eine speziell ausgebildete Pflegefachperson oder eine Ärztin oder ein Arzt spricht mit der antragstellenden Person und erfasst, was sie im Alltag noch allein kann. Die erste Begutachtung findet immer als Hausbesuch statt und kann bis zu einer Stunde dauern.
Bei späteren Begutachtungen, etwa nach einem Antrag auf Höherstufung, ist mit Ihrer Zustimmung auch ein Telefoninterview oder ein Videotelefonat möglich. Mit Ihrer Einwilligung soll die Gutachterin oder der Gutachter außerdem die behandelnden Ärztinnen und Ärzte, besonders die Hausarztpraxis, einbeziehen und pflegende Angehörige befragen (§ 18a SGB XI).
Neben den Punkten für den Pflegegrad prüft das Gutachten, ob Maßnahmen zur Vorbeugung oder eine medizinische Rehabilitation sinnvoll sind, und kann Empfehlungen dazu geben.
Welche Lebensbereiche werden bewertet?
Begutachtet werden sechs Bereiche, die sogenannten Module. Für jedes Modul gibt es Punkte, die unterschiedlich stark gewichtet werden (§ 15 SGB XI).
Hilfe beim Einkaufen, Kochen oder bei Behördengängen wird ebenfalls erfasst, fließt aber nicht gesondert in die Berechnung ein. Sie ist wichtig für die Beratung und die Pflegeplanung. Die sechs Module mit ihrer Gewichtung:
- Mobilität (10 Prozent): zum Beispiel im Bett die Lage wechseln, sich in der Wohnung fortbewegen, Treppen steigen
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: zum Beispiel Orientierung, Gedächtnis, Entscheidungen im Alltag, sich verständigen
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: zum Beispiel nächtliche Unruhe, Ängste oder Abwehr von Pflege; von diesem und dem vorigen Modul zählt nur der höhere Wert, mit zusammen 15 Prozent
- Selbstversorgung (40 Prozent): Waschen, Anziehen, Essen und Trinken, Toilettengang
- Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20 Prozent): zum Beispiel Medikamente, Spritzen, Verbandswechsel, Arztbesuche
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent): Tagesablauf, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, Kontakt zu anderen
Wie viele Punkte braucht man für welchen Pflegegrad?
Aus den gewichteten Punkten der Module ergibt sich ein Gesamtwert von höchstens 100 Punkten. Ab 12,5 Punkten liegt ein Pflegegrad vor.
Die Grenzen legt § 15 SGB XI fest. Welcher Pflegegrad vorliegt, ergibt sich erst aus der Begutachtung:
- Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Punkte, geringe Beeinträchtigungen
- Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Punkte, erhebliche Beeinträchtigungen
- Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Punkte, schwere Beeinträchtigungen
- Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigungen
- Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Punkte, schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Wie bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor?
Gut vorbereitet lässt sich im Gespräch leichter zeigen, wo im Alltag Hilfe nötig ist. Bitten Sie eine vertraute Person dazu, am besten die Person, die hauptsächlich pflegt.
- Berichte der Hausarzt- und Facharztpraxen sowie Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Reha bereitlegen
- einen aktuellen Medikationsplan bereithalten
- die Pflegedokumentation bereithalten, wenn bereits ein Pflegedienst kommt
- vorher einige Tage lang notieren, wobei Hilfe nötig ist und wie oft, zum Beispiel in einem Pflegetagebuch
- bei einer rechtlichen Betreuung dafür sorgen, dass die betreuende Person dabei ist
- im Gespräch offen schildern, was auch an schlechten Tagen nicht mehr gelingt
Was passiert nach der Begutachtung?
Der Medizinische Dienst schickt sein Gutachten an die Pflegekasse, die über den Pflegegrad entscheidet. Ihre Entscheidung muss sie spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitteilen.
Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie bei der Pflegekasse Widerspruch einlegen, in der Regel innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids. Die genaue Frist steht im Bescheid. Vergleichen Sie dazu das Gutachten mit Ihrem Alltag; Unterstützung bieten zum Beispiel die Pflegeberatung oder unabhängige Beratungsstellen. Diese Seite ersetzt keine Rechtsberatung.
Wird später mehr Hilfe nötig, können Sie bei der Pflegekasse eine Höherstufung beantragen. Dann wird erneut begutachtet.
Häufige Fragen zu Pflegegrad
Wer hat Anspruch auf Leistungen bei einem Pflegegrad?
Neben der Pflegebedürftigkeit setzt das Gesetz eine Vorversicherungszeit voraus: Die Person muss in den letzten zehn Jahren vor dem Antrag mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert oder familienversichert gewesen sein. Für Kinder genügt es, wenn ein Elternteil das erfüllt.
Gibt es einen Pflegegrad auch für Kinder?
Ja. Kinder bis 18 Monate werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als es ihren Punkten entspricht. Kinder bis zum 14. Geburtstag werden immer zu Hause begutachtet, in der Regel von besonders geschulten Fachleuten, etwa aus der Kinderkrankenpflege oder Kinderheilkunde.
Kann bei Demenz ein Pflegegrad anerkannt werden?
Ja. Für den Pflegegrad zählen nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern auch geistige Fähigkeiten und Verhaltensweisen wie Orientierung, Gedächtnis oder nächtliche Unruhe. Mehr zur Erkrankung lesen Sie unter Demenz.
Kann es Pflegegrad 5 auch mit weniger als 90 Punkten geben?
Ja, in Ausnahmefällen. Bei besonderen Bedarfskonstellationen mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf ist das aus pflegefachlichen Gründen möglich. Die Voraussetzungen legt der Medizinische Dienst Bund in seinen Richtlinien fest.
Was passiert, wenn die Pflegekasse über den Antrag auf einen Pflegegrad zu spät entscheidet?
Hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, muss sie nach Ablauf der 25 Arbeitstage für jede begonnene Woche 70 Euro an die antragstellende Person zahlen. Das gilt nicht bei vollstationärer Pflege, wenn bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist (§ 18c SGB XI).
Wird ein Pflegegrad regelmäßig überprüft?
Die Pflegekasse kann den Pflegegrad befristen, wenn eine Besserung zu erwarten ist, insgesamt höchstens für drei Jahre. Vor Ablauf prüft sie, ob die Leistungen weiter bewilligt werden. Außerdem soll die Untersuchung in angemessenen Abständen wiederholt werden.
Quellen
- Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de: § 14 SGB XI: Begriff der Pflegebedürftigkeit. Abgerufen am .
- Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de: § 15 SGB XI: Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument. Abgerufen am .
- Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de: § 18a SGB XI: Begutachtungsverfahren. Abgerufen am .
- Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de: § 18c SGB XI: Entscheidung über den Antrag, Fristen. Abgerufen am .
- Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de: § 33 SGB XI: Leistungsvoraussetzungen. Abgerufen am .
- Medizinischer Dienst: Pflegebegutachtung. Abgerufen am .
- Medizinischer Dienst Bund: Pflegebedürftigkeit und Pflegebegutachtung: Fragen und Antworten. Abgerufen am .
- Bundesministerium für Gesundheit: Antragsverfahren: Pflegeleistungen. Abgerufen am .